广东推动医疗保障高质量发展，为1.1亿多参保人护航
10月4日，34岁的郑女士（化名）在广州中医药大学第一附属医院因左侧小腿和髁关节骨折接受了手术，手术用到了两种集采耗材，她也因此成为集采骨科创伤类耗材10月在广东落地后的首批受益者之一。这两种耗材集采前的价格分别为7840元、5684元，现集采的价格是800多元，至少为郑女士节省了1万多元。
▲广东省首位通过国家跨省异地就医结算平台实现直接结算的患者陈耀珍 羊城晚报记者 梁喻 摄
医疗保障是重要的民生保障，与人民生命健康、医药卫生事业发展、经济社会稳定紧密相关。广东省多措并举推动医疗保障高质量发展。“看病负担减小了，就医更便利了，医保政策越来越好！”这是郑女士的切身感受，也是广东1.1亿参保人的心声。
多措并举，让患者少花钱、看好病
药品、耗材虚高的价格是患者过去感到看病贵的原因之一。近年来，广东牵头组织新冠病毒检测试剂、球囊、超声刀等十二类医用耗材，以及三批次共541个药品的联盟带量采购，医用耗材价格平均降幅58.4%，最高降幅90%，药品价格平均降幅32.1%，最高降幅98%。其中冠脉支架、扩张球囊、人工关节等不少高值耗材通过集采，价格进入“百元时代”，诺西那生纳注射液经过医保谈判，价格从约70万元降至3万多元。
2022年，广东药品带量采购累计将超过600种，已超额完成国家和省级集采药品在每个省合计达到350个以上的采购任务。目标在今年内实现化学药、生物药、中成药，以及常用的高值耗材和低值易耗品全方位、无死角、全覆盖。而备受公众期待的起搏器、口腔种植体集采都已经“安排”上了。
为了减轻患者就医负担，广东省在全国率先开展医保支付方式改革，自2018年全省实施按病种分值付费以来，通过激发医疗机构主动降低成本、提质增效的内生动力，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，进一步减轻了患者医疗费用负担。2022年，在顺利完成国家试点任务的基础上，根据国家医保局的部署，广东省全面开展DRG/DIP支付方式改革，将提前两年实现全覆盖。
看病若遭遇“糊涂账”也会让患者担心自己花了冤枉钱。广东省统一规范全省医疗服务价格项目，清理了全省医疗机构1000多项不规范医疗服务项目，有效解决了过去各医疗机构自行拆分项目收费等问题，确保医疗机构向患者收费项项有码、条条有数、上下贯通、全程匹配，节约患者医药费用。
据广东省疾控部门此前公布的数据显示，慢性病是威胁广东人健康的主要杀手，也是医疗费用迅速增长的重要原因。以高血压、糖尿病“两病”为例，广东省患病人数前者已超过1700万人，后者据估算已达800万人。为了完善“两病”患者门诊用药保障，目前广东省高血压、糖尿病政策范围内报销比例分别达73.46%、70.56%，大大为患者减负。
此外，广东省在2020年底在全国率先统一全省门诊特定病种准入标准，并将病种范围扩大到包括恶性肿瘤（放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等）、耐多药肺结核在内的52个病种，意味着这些诊断明确、治疗周期长、医疗费用高、可在门诊治疗的疾病都被纳入统筹基金报销范围，大幅减轻患者门诊负担。
信息化助力，办事少跑腿、更便捷
广东省是经济大省，吸引着来自全国各地的人才，他们的父母退休后常从外地到广东随子女长期居住，但医保关系仍在老家。广东省也是医疗资源大省，尤其是广州、深圳优质医疗资源丰富，吸引了不少慕名来求医的省外患者。为了让这些患者就医更便捷，广东省勇于探索，从2015年起就在全国率先部署推进异地就医医保直接结算工作。2017年在全省范围内实现了住院异地就医医保直接结算，同年3月，跨省异地就医直接结算也在粤落地。
异地就医直接结算，意味着参保患者只需按规定在参保地进行异地就医备案并通过审核，就可持医保卡在广东省已经联网结算的定点医院登记入院。出院时按照“参保地政策、就医地目录”结算，只需支付由本人负担的费用。患者无需自己先行全额垫付医疗费后再返回参保地报销，避免了过去就医报账两地来回奔波的辛劳。
2021年10月，广东省医保新政利好又往前推进一大步，在实现省内52个门诊特定病种和普通门诊医疗费用异地就医直接结算的基础上，提前一年完成国家医保局“每个县至少开通一家跨省联网定点医疗机构，实现普通门诊费用跨省直接结算”的任务，今年更是率先实现省内生育医疗费用直接结算，并开展糖尿病等5个门诊特定病种跨省医疗费用直接结算试点，参保患者不仅住院费用可以直接结算，普通门诊、门诊特定病种和生育医疗费用也均可在就医时直接结算。
感受到就医更方便的，不仅仅是异地就医患者，更是所有的就医群体。可以说，广东居民的就医行为正在发生划时代的变革：以往，选“医保定点机构大小点”、就医备案等许多医保业务，都得专程到医院、医保经办机构办理，而现在只要动动手指，在小程序、公众号上随时就能办好；以前看病买药都得带上医保卡，现在用手机里的医保电子凭证就可以“扫码付”“码上付”……
这些便利的背后，离不开信息化的助力。作为全国医保电子凭证首批试点省份之一，自2020年1月以来，广东省大力推广医保电子凭证在全省落地，并持续拓展无卡就医、医保个账支付等多个医保电子凭证应用场景创新。2021年8月，国家医保信息平台在广东省21个地市整体落地。依托该平台，广东省实现18项医保经办高频事项“跨省通办、省内通办”，并为全省1.1亿参保人、近4万家定点医药机构提供了统一、高效、兼容、便捷、安全的医保服务。目前，全省日均门诊、住院结算量逾170万人次，门诊结算仅0.7秒、住院结算仅1秒，效率达到旧系统的4-5倍。
守好救命钱，重拳出击+长效监管机制
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系着每一位参保人的切身利益，有人却把医保基金看成“唐僧肉”，想方设法从中“滴漏渗透”，欺诈骗保。对欺诈骗保“零容忍”，重拳整治乱象，是广东医保一以贯之的坚持。
“收卡+套刷药品+转卖药品套现”形成黑色产业链，套刷231张医保卡，“盗刷”医保基金115.69万元；卫生院为精神病人开大剂量门特中药处方、提供过度医疗服务、重复开药，涉及医保基金194.95万元；药店长期存在允许参保人使用医保个人账户基金购买食品、日用品、保健品、化妆品等，涉及医保基金5.79万元……这些都是广东省医疗保障局向公众曝光的欺诈骗保典型案例。
对欺诈骗保“零容忍”，重拳整治。全省医保部门每年组织对两定机构监督检查全覆盖和医保基金违法违规行为专项治理；注重发挥飞行检查的威力，每年组织全省21个地市进行交叉检查；注重严厉查处和曝光欺诈骗保违法行为，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。
守好“救命钱”不仅要出重拳，更要对医保基金建立监管的长效机制，并多方联手形成“合力”。省医保局联合省公安、卫健、审计、市监、药监六部门建立省医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度，每半年召开一次会议，通报情况、共享重大案件信息，研究专项治理工作，发挥综合监管效能。
去年7月，广东省医保局印发《广东省医疗保障基金社会监督员制度》，今年3月底，首批41位社会监督员获聘，他们来自交通、法律、科技、化工、金融等多个行业和部门，医保部门通过社会监督员来了解、收集和反映社会各界对医疗保障工作的意见建议，不断优化和完善医保工作。
举报医保骗保最高或奖励10万元！今年1月，医保部门联合省财政厅，结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，出台《关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》，畅通投诉举报渠道，明确举报奖励标准，鼓励群众和社会各方积极参与监督。
据统计，2018年以来，广东省共检查定点医药机构12.63万家次，处理违法违规机构34260家次，追回金额20.52亿元，累计曝光案件2125例。
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来源：广东医保、羊城晚报
编辑：蔡妙珍